Abwendung sozialrechtlicher Vermögenssanktionen als Abrechnungsbetrug?

Lucas Walker examines the implications of excluding monetary state sanction claims from the scope of protection of Section 263 of the German Criminal Code (StGB) for fraud in the context of billing within statutory outpatient medical care. At the heart of the study lies the question whether exclusions of remuneration under social law should likewise be classified as sanctions and therefore fall outside the scope of the fraud offence.
Chapter 1 outlines the system of billing in statutory outpatient medical care and the prevailing interpretation of the elements of fraud in this context. The case law associated with the so-called 'strictly formal approach' is critically assessed. While an impermissible conflation cannot be established, the undifferentiated reliance on social law evaluations leads to a shift in the protected legal interest, as it effectively introduces additional protected interests into the offence of fraud. The rigid application of the criterion of immediacy is also unconvincing, as it artificially separates economically connected services and fails to adequately reflect the value of medical treatment. A holistic assessment therefore appears preferable.
Chapter 2 discusses the established case law on the exclusion of state sanction claims (criminal fines, administrative fines, certain ancillary tax claims, and confiscation). Decisive factors are the absence of an economic purpose and the resulting lack of participation in economic transactions.
Chapter 3 examines whether this sanction-based reasoning can be transferred to exclusions of remuneration under social law. Such exclusions are tied to formal requirements and deny claims even where treatment was provided lege artis. They do not pursue economic objectives, but rather serve as disciplinary instruments aimed at protecting the statutory health insurance system, and are thus comparable to state sanctions. This applies in particular in cases involving anti-corruption provisions.

; Lucas Walker untersucht die Folgen des Ausschlusses geldwerter staatlicher Sanktionsansprüche aus dem Schutzbereich des263 StGB für den vertragsärztlichen Abrechnungsbetrug. Im Zentrum steht die Frage, ob sozialrechtliche Vergütungsausschlüsse ebenfalls als Sanktionen einzuordnen sind und daher nicht vom Betrugstatbestand erfasst werden sollten. Kapitel 1 stellt das System der vertragsärztlichen Abrechnung und die bisherige Auslegung des Betrugstatbestands dar. Die Rechtsprechung zur 'streng formalen Betrachtungsweise' wird kritisch bewertet. Eine unzulässige Verschleifung liegt zwar nicht vor, jedoch führt der undifferenzierte Rückgriff auf sozialrechtliche Wertungen zu einer Verschiebung des geschützten Rechtsguts. Auch die starre Anwendung des Unmittelbarkeitskriteriums überzeugt nicht, da sie wirtschaftlich zusammenhängende Leistungen künstlich trennt und den Wert ärztlicher Leistungen unzureichend abbildet. Eine Gesamtbetrachtung erscheint vorzugswürdig. Kapitel 2 behandelt die Rechtsprechung zum Ausschluss staatlicher Sanktionsansprüche (Geldstrafe, Geldbuße, steuerliche Nebenleistungen, Vermögensabschöpfung). Maßgeblich sind die fehlende wirtschaftliche Zwecksetzung und die Nichtteilnahme am Wirtschaftsverkehr. Kapitel 3 prüft die Übertragbarkeit auf sozialrechtliche Vergütungsausschlüsse. Diese knüpfen an formale Vorgaben an und versagen selbst bei lege artis erbrachter Leistung Ansprüche. Sie dienen nicht wirtschaftlichen Zwecken, sondern der Disziplinierung und dem Schutz der GKV und sind damit staatlichen Sanktionen vergleichbar. Dies gilt besonders bei Antikorruptionsnormen.